保険外負担に関する料金等のご案内

個室料金(室料差額料金)に関するご案内

個室料金(室料差額料金)の改定について

当院の個室部屋に係る料金については、2025年3月入院分(同意書受領分)より一部変更となりますのでお知らせいたします。

個室料金

個室種別変更前変更後設備等
●特別室
(1人部屋)
517号¥7,700¥8,800洗面台・空調機・ロッカー・冷蔵庫・
ウォシュレットトイレ・ユニットバス・
応接セット・TV・電話
●差額室
(1人部屋)
401号¥3,850¥5,500ロッカー・冷蔵庫・TV
501号
505号
506号
●差額室
(2人部屋)
101号¥2,200¥2,200
(変更なし)
冷蔵庫・TV・吊り戸棚
102室
103室

おむつ価格表

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。

商品名サイズ請求額(税込)
フレックスプラスS¥99
プラスM¥104
マキシS¥145
マキシM¥149
パンツプラスS¥107
プラスM¥107
プラスL¥121
スリッププラスM¥124
プラスL¥143
マキシM¥160
マキシL¥177
サブパット¥29
デュオ¥25
ベッドスーパーワイド¥36
スタンダード¥30
  • 全て1枚当たりの価格となっております。詳しくは病棟看護師におたずね下さい。
  • 衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は行っておりません。

文書料等の料金に関するご案内

文書料等の値上げについて

当院で作成している文書料等に係る料金については、令和6年2月1日受付分より次の通り改定いたしました。ご了承下さいますようお願い致します。

文書料等料金表

種  別料金
普通診断書(当院の所定様式)¥4,400
その他診断書(簡易なもの)¥4,400
生命保険診断書(その他)¥7,700
生命保険診断書(後遺障害・せき損後遺障害)¥11,000
生命保険診断書後の医療照会書¥11,000
自賠責診断書¥7,700
自賠責診療報酬明細書¥5,500
自賠責後遺障害診断書¥11,000
厚生年金関係診断書¥11,000
国民年金関係診断書¥11,000
身体障害者手帳診断書¥11,000
特定疾患臨床調査個人票(新規)¥5,500
特定疾患臨床調査個人票(更新)¥5,500
支払証明書¥2,200
その他の証明書¥2,200
おむつ使用証明書¥2,200
死亡診断書¥2,200
死体検案書¥5,500
死後処置料¥5,000
病衣貸与代(1日につき)¥110
タオルレンタルセット代(1日につき)¥297
診察券再発行料¥110
紹介状送付に係る郵送料¥150
裁判に係る証明書等(内容により増額する場合有)¥33,000
その他の診断書・意見書(複雑なもの)¥33,000
  • 上記以外の文書料金等は、医事課にお問い合わせ下さい。
  • 文書料金等は、1通分で消費税が含まれています。
  • 色付部分が料金変更箇所となります。

紹介状送付に係る郵送料について

紹介状については、原則、患者さんが当院に来院し、お渡ししているものですが、作成するために時間がかかり直接お渡しすることが困難な場合の取り扱いとして令和6年11月1日から次のとおりとなりますのでご了承願います

【紹介状をご自宅へ郵送する場合】

    • 郵送料 150円(税込み)

紹介状をご自宅に郵送する場合、診療情報提供料とともに郵送料150円(税込み)をお支払いしていただくことになります。実費での請求となりますので、ご了承のほどよろしくお願いいたします。

カルテ開示を希望される方へ

当院では、診療情報の開示を希望される方に対し、カルテ開示を行っております。
詳細は医事課①番窓口までお尋ねください。

1.受付窓口医事課
2.開示方法閲覧・カルテ複写
3.料  金閲 覧7,700円(税込)
複 写1枚110円(税込)
CDR1枚3,300円(税込)
  • 開示料金閲覧については、情報提供申請1件につきとなります。
  • 当院では、開示に係る手数料は徴収しておりません。